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【ppt】经方的灵活运用
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  • 上传日期:2015-04-17 10:55
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资源简介 经方的灵活运用
学经典,做临床, “师法不泥方”
北京路志正中医研究院
国医大师路志正学术继承人
全国第二批优秀中医临床人才
主任中医师

李福海

经方的概念
自古对经方的理解不外有两种:
1、泛指古人流传下来,行之有效,可以重复使用的方剂
2、专指张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中的方子。
一般现在专指后者

张仲景所流传的经方特点
张仲景的贡献,六经辨证体系,开创辨证论治的先河
中医辨证论治,是中兴发娱乐xf187手机版哲学理论与临床实践的结合,是中医治病技术走向成熟的标志。
张仲景经方,组方严密,疗效确切,成为后世组方用药的典范

何为经方派?
单纯使用经方,从组方用药到剂量,完全遵循张仲景原方,象近代曹颖甫、刘渡舟等大师,以及日本的一些学者。
还有一类,就是遵循经方之法,而不泥仲景原方,如李东垣、叶天士、当代国医大师路志正教授等。

读方三年,便谓天下无病可治,治病三年,便谓天下无方可用
路志正教授简介
从医70余载
自幼学习内经、伤寒论、金匮要略、温病等经典,受金元四大家李东垣影响,并吸收叶天士等思想,尊崇脾胃学说,重视脾阳和脾阴,倡导湿病理论,临证多颇有奇效。

路老学术思想简介
脾胃治疗18字方针
持中央,运四旁,怡情志,调升降,顾润燥,纳化常
湿病理论
北方多湿论
百病多因湿作祟
路老运用经方特点
取经方之意而不泥原方,桂枝汤、乌梅丸
经方合用,

路老经方运用举隅
患者某,男,70,高级干部,因患急性心肌梗死,做了两个支架,已近两月,仍觉胸闷难以忍受、气短乏力,活动后加重,生气后亦加重,且该患者平素性情急躁,易怒,有时近乎发狂,二便调,口唇紫绀,舌质暗滞,苔黄白腻,脉沉细结代。西医复查支架手术正常,冠脉无再狭窄,用扩冠药无效。既往高血脂、高尿酸3年。


西洋参10 瓜蒌皮20 姜半夏12 黄连10
郁金12 菖蒲12 炒杏仁9 炒薏仁30
厚朴花12 藿苏梗各12 复花12 茯苓30
薤白15 白芍20 甘草8 炒枳实15

另以竹沥汁、生姜为引,药后两周,电话告知,胸闷气短明显减轻,精神明显好转,嘱其再服两周,巩固疗效,随访三个月病情稳定。


该病人诊断为胸痹,核心问题是湿浊内阻,气机不利,
该方立足于气机这一核心环节,而脾胃是气机升降枢纽,所以调节气机首先应健脾。如人参、茯苓、甘草,然后要理气机、化湿浊,象郁金、瓜蒌、枳实、薤白、半夏、黄连、藿苏梗、菖蒲等,此外,气机顺畅与否,还要靠肝的疏泄,要疏肝、柔肝,如白芍、郁金、旋复花、苏梗,杏仁利肺气,所谓肺主一身之气,气化湿亦化。

该方实际包括了人参汤、小陷胸汤、瓜蒌薤白半夏汤、菖蒲郁金汤、茯苓杏仁甘草汤、芍药甘草汤、旋复花汤、藿朴夏苓汤等多方组合加减,核心运脾化湿理气,解决湿浊阻滞气机。
全方未使用活血药,而受到了改善心脏循环效果。
金匮要略胸痹篇中共有7首方,均未使用活血药,因为仲景认为胸痹主要病机是湿阻气滞,调理气机是大法。
路老这一思路,为心血管病治疗开辟了新途径

路老常说,中医治病要有中医思维,不能完全被现代兴发娱乐xf187手机版思维左右。
所谓“冠心病治疗重点不在活血,而在调气”这就是中医思维。

和阴阳治疗汗证
所谓汗证,就是指出汗异常,包括自汗、盗汗、无汗。中医讲“阳加于阴谓之汗”,正常出汗是阴阳和谐的表现,任何影响阴阳和谐的因素都能导致出汗异常。路老治疗汗证,往往详审病机,随证组方,从不拘泥一方一法。


气虚自汗,阴虚盗汗
脾胃虚弱,内湿停留,日久化热,湿热熏蒸,也是导致出汗异常的常见原因。


《伤寒论》论述出汗异常大致有以下几种情况:一是太阳病篇营卫不和证之桂枝汤证,痰热结胸证之大陷胸汤证,,还有太阳阳明合病之葛根芩连汤、误汗伤阳之膀胱蓄水证五苓散和胃阳虚之茯苓甘草汤,误下伤阳之附子泻心汤、痰热壅肺之麻杏石甘汤,以及微阴结胸之柴胡桂枝甘草干姜汤证;阳明经热之白虎汤证、阳明腑实证之承气汤证、阳明湿热内蕴之茵陈蒿汤证,


患者某,男,38岁,患周身多汗三年,自述白天活动、精神紧张、晚上睡眠时均出汗,以胸、臂为主,伴有睡眠易醒,醒后难以再眠,疲乏无力,头晕、心烦,腰酸、遗精早泄、阳痿,易腹泻,舌胖,齿痕,质暗,苔薄黄腻,脉沉小滑。


前医曾以气虚自汗、阴虚盗汗治疗,玉屏风散、六味地黄丸、青蒿鳖甲汤均无效。

白天自汗属阳虚,夜间盗汗属阴虚,此为不更之论,然这一病人观其症候,既有心阴虚一面,(心烦失眠,盗汗遗精),又有气虚一面(头晕乏力,活动出汗),既有肾虚之象(腰酸、阳痿、早泄),又有脾虚湿热之侯(腹泻、舌胖、齿痕,苔黄腻),病机复杂。



处方不提倡面面俱到,要尽量抓主要病证,能一元化解释不二元化、多元化,但遇到病机复杂时,要灵活处理
有时病机复杂,但用一方一法很难取效。
伤寒有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。方和证吻合越多,效果越好。“呕而发热,小柴胡汤主之”,


张仲景也用合方,也有加减。
古人曾说,大医无方,是学医的最高境界,但是一定是在广泛涉猎前人经验和大量临证经验基础上。医到一定程度处方要凭点感觉,这种感觉应该是多年理论、临床结合悟性的结晶,“医者意也”



临床上阴虚体质和阳虚体质的困惑。


路老看过病人后,写道:自汗属阳虚,盗汗属阴虚,而本患者形体偏胖,舌苔黄腻,且眠差盗汗,腰酸早泄,属肾虚湿热之侯,宜益气固肾,清下焦湿热。


茵陈12西洋参10 炒麦冬12 莲心8 黄精12
炒防风己各15 黄连10 炒苍术12 炒杏仁9 炒薏仁30 盐知柏各9 怀牛膝15
益智仁9 芡实15 生龙牡各30


西洋参、麦冬、莲子心益气养阴清心,补汗出过多之弊(汗为心之液)
茵陈、薏仁、黄连清湿热止自汗,防风、防己、杏仁利湿止泻(湿盛则濡泄);
知柏、龙牡滋肾阴,潜阳
牛膝、益智仁温肾阳,补腰膝,止泻
黄精填补肾精
所谓阴阳和汗自止


服药14剂后出汗基本正常,遗精明显减少,腰酸好转,大便基本成型。

经方验案举隅
经方临证验案举隅
1、抑郁症
患者65岁,女性,心烦失眠20余年,西医诊断为抑郁症,服用安定、百忧解多年,夜间睡眠仅能维持两个小时左右,曾服用中药没有明显效果。诊时见其精神萎靡,两目红肿,(两眼水汪汪感觉),自述心烦,疲乏无力,有轻生念头,口干渴,小便频数(夜尿4.5次),舌红,苔薄白干,脉细数。


我看了前医开的方子,小柴胡、酸枣仁汤、黄连阿胶汤。

根据脉症,病人有以下特点,心阴虚,心火旺,水液代谢障碍,什么样的方子能解决这些问题呢?
少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠,猪苓汤主之
脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之


处方:
猪苓15 茯苓30 阿胶10 滑石20
泽泻12 枣仁30 百合30 合欢皮30
太子参15 莲子心6 柴胡12 当归10


药后一周,病人复诊,自诉还是失眠,但是我观察他精神较以前好多,口渴减轻,主动和我说话,有时还见到一丝微笑,我心想这是好转之象,于是告诉她继续服用。


两周后三诊,病人自己来看病,说睡眠有改善,已经能睡4、5个小时,口渴明显减轻,小便次数减少,但是还同时用西药。
我和她说,药已经开始发挥作用,继续服用两周。

两周后,病人来诊,说这次精神不好,心烦的厉害,睡眠也不如原来好,我很奇怪,问她最近吃什么别的了?她说,没有,只是把西药停掉了。
我于是和她说,西药不能骤停,要等到确切疗效后慢慢减量。
于是按照我说的办法,每周减去四分之一片,一个月前,所有西药已经减完,共用了3各多月时间。

甘麦大枣汤

2、无汗证
无汗证临床比较少见,也应该按照调理阴阳治疗。


程某,女,43,汉族,已婚,河北农民。2011年4月3日初诊。自幼未曾出汗,一年四季,无论寒热,还是运动后,都不见汗出,四肢发凉,冬季尤甚,有时周身燥热难忍,但就是不见有汗,随辗转求医,未见疗效。西医诊断植物神经失调,无汗证。亦曾服用中药,不见疗效。随求余诊治。诊时症见皮肤干燥,时值夏季,自述周身燥热无汗,饮食可,睡眠欠安,大便干,小便调。舌体胖,有齿痕,质暗红,苔少,脉沉细,月经正常。


前医所处之方,有麻黄附子细辛汤、桂枝汤等。


《内经》云:“阳加于阴为之汗”,可见,出汗即是阴阳和谐,阴为之守,是汗之源,阳为之使,是汗之动力,二者缺一不可。论人之无汗,有外感、内伤之分,外感为寒邪束表,汗不得出,仲景有麻桂之剂,内伤则分阳虚。阴虚之别。本例患者,自幼无汗,余无其他不适,知其非外感,四肢发凉、舌体胖、脉沉细为阳虚,皮肤干燥、舌苔少为阴虚,(且前医以麻黄附子细心汤、桂枝、附子之类,未曾见效,知其非单纯为阳虚),


综合论之,为阴阳失和,营卫不调证,治当益肾填精,助阳发汗。遂组成阴阳双调之方,


柴胡10 枳壳15 白芍15 肉桂6
当归15 肉苁蓉15 生熟地各15女贞子15 旱莲草9 鹿角霜10 砂仁9 细辛3 通草9 甘草9 生姜两片 大枣3枚


方中,桂、姜、鹿角霜、肉苁蓉为温阳之剂,且肉桂、与白芍组成桂枝汤,调和阴阳;与当归、通草、细辛组成当归四逆,温经通脉,二至丸、生熟地为养阴之剂,阴阳双调;柴胡、枳壳、白芍、甘草组成四逆散,调肝健脾理气血,气血通畅,有助阴阳和谐;尤其是鹿角霜为血肉有情之品,即温肾阳,又添肾精,可谓阴阳双补。



药后7剂,自觉周身微汗,四肢温暖,唯稍觉烦躁,乏力,大便干,随嘱其原方加麦冬10,山药,再进21剂,来电告知,已能正常出汗,随访至今稳定。



3、肺癌胸水
患者袁某,男,58岁,煤矿工人。一月前自觉胸闷、气短、咳嗽,到当地医院检查,发现血性胸腔积液,遂到北京301医院确诊为肺癌晚期。于是求中医诊治。诊时见其面色晦暗,自述胸闷气短,咳嗽,有时痰中带血,左锁骨上淋巴结肿大,饮食尚可,睡眠一般,大便偏干,左胁肋背部部疼痛。舌质暗红,苔黄腻水滑,脉弦滑无力。化验血红蛋白偏低,肝功不正常。

此为悬饮,并肝火犯肺。
处方;葶苈子15 杏仁10 薏仁30 西洋参12 炒白术15 茯苓30 防己15 椒目12
瓜蒌30 半夏9 黄连9 白花蛇舌草30
树舌15 甘草9 茅根30 大枣5枚
全蝎蜈蚣各等分,研末冲服,2克,日二

一周后,患者复诊,胸片见积液消失,(出乎意料),胸闷、气短顿失,精神好转,咳血止,大便转汤,于是上方去茅根、酒军,加黄芪30,山药15,续服两周。

两周后复诊,精神转佳,上楼已经不再喘息,咳嗽止,大便正常。上方葶苈子减至15,去椒目,续服两周。

两周后复查化验结果,周围血象基本正常,肝功也恢复,左锁骨上肿大淋巴结消失。

主症与辅助检查。
临床不怕症状多,就怕没症状。
单项指标的观察,如肿瘤、结石、息肉。

肿瘤的调理,总体不应该损伤正气,这也是治疗成败的关键。
程钟龄在《兴发娱乐xf187手机版心悟》中曾说“若积聚日久,邪盛正虚,法从中治,须以补泻相兼为用,若块消及半,便从末治,即住攻击之药,但和中养胃,导达经脉,俾荣卫流通,而块自消矣,更有虚人患积者,必先补其虚,理其脾,增其饮食,然后用药攻其积”。 这应该作为中医治疗肿瘤的原则
顽固性腹胀
有一女性患者,61岁,患腹胀5年。伴有失眠、心烦,胆怯易惊,气急易怒,曾服用抗焦虑药,以及中医疏肝理气、养心安神等药,没有效果。诊时自诉大便粘滞,身体胖,有齿痕,苔厚腻,脉弦细滑。

这个病人有两个问题,一是肝气郁结,心神失养,二是脾虚升降失常,气机紊乱,痰湿中阻。


处方:厚朴15 干姜10 半夏10 生晒参15
柴胡12 黄芩12 胆星9 茯苓2

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很好的资料,借鉴学习了,感谢分享 回复(0)发表于2018-01-06 00:48:09
对于西兴发娱乐xf187手机版习中医是个很好的兴发娱乐,建议下载学习,谢谢分享。 回复(0)发表于2017-12-28 22:28:58
下了!好资料!!谢谢楼主分享!!!! 回复(0)发表于2017-12-28 22:10:36
学经典,做临床, “师法不泥方”,真不错。谢谢了。 回复(0)发表于2017-12-28 15:45:57
好,真不错。谢谢了。学习下 回复(0)发表于2015-12-25 00:44:45
好,真不错。谢谢了。学习下 回复(0)发表于2015-12-25 00:44:45
好书要好好学习,收藏了。 回复(0)发表于2015-04-17 11:37:23