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【ppt】急腹症临床诊断思维及程序
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  • 上传日期:2015-05-03 21:04
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资源简介 【ppt】急腹症临床诊断思维及程序急腹症临床诊断思维及程序
Diagnostic Thoughts and Procedure of
Acute Abdomen


急性腹痛诊治过程中面临的困惑:
起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断
病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全
身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊
常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻
误病情、人财浪费

何谓急腹症?
急腹症与急性腹痛的区别——急腹症的特点
急腹症诊断与鉴别诊断
急腹症的临床诊断思维及程序
一、急腹症定义
急腹症(acute abdomen)是一组以急性腹痛
为主要表现,起病急、进展快,常需以手术治疗
为主要手段的若干腹部疾病。(狭义)
凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为
急腹症。(广义)

“一类以急性腹痛为突出表现,需早期诊断和及时处理的
腹部疾患”——《外科学》 第6版
“… …急性腹痛根据治疗方法的不同,分为内科性和外科
性,后者又称为急腹症”——《江绍基胃肠病学》 萧树东
主编
二、对腹痛机制的认识
腹痛:一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理
化因素刺激后,所引起的一系列保护性防御
反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激:
肠道扩张或收缩
脏器牵引、压迫、扭转
脏器受牵拉
化学物质刺激(如炎症介质)
脏器缺血

Α-δ纤维(肌肉、皮肤)
痛刺激 痛觉神经末梢
C纤维(肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层)

Α-δ纤维:快速传导,产生明确而定位清楚的冲动;
C纤维:传导慢,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感,对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感;
壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维,与内脏痛相比,对痛
刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,
因此壁层腹膜痛者常静卧不动,有触痛、肌卫;而单纯内脏
痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。


腹部病变产生的三类腹痛
内脏痛:钝痛,定位差,常伴有自主神经功能紊
乱如恶心、呕吐、面色苍白。
躯体痛:精确定位在病变部位,较剧烈。
放射痛:远离病变部位、与病变器官有相同脊髓
段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感
觉或痛觉过敏带(Head’s zones), 定
位较准确。
C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射(感应、反
射、牵涉性)痛
Α-δ纤维


内脏痛与躯体痛差别
内脏痛:腹腔内脏器是植物神经支配,疼痛多由
脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起,对疼痛的感觉
比较模糊,疼痛部位不易确定(呈片状)。
躯体痛:躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊
神经),对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹
痛刺激感觉敏锐,常能指出确切部位。疼痛常呈
刀割样烧灼样。

急性腹痛临床分类
炎症性
穿孔性
腹部病变 梗阻性
内脏破裂
缺血性
腹外病变 内科(腹外脏器)真/假急性腹痛性病变

三、急腹症的诊断
遵循“定性、定位、定因” 及对征候群“一元化”
解释原则,不要过分依赖复杂的检查。
病史
体格检查
辅助检查
综合分析
(一)病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系
起病方式和诱因
腹痛性质
腹痛程度
腹痛部位
腹痛伴否放射痛
腹痛与伴随症状的关系
既往史、个人史、月经史
急腹症的诊断—— (一)病史
腹痛与年龄、性别、职业的关系
青壮年/中老年 育龄期妇女/男性
工种
起病方式和诱因
注意起病急缓、距就诊时间
与饮食关系(空腹/饱餐/油腻餐/饮酒)、
腹外伤、剧烈活动 、上感……
急腹症的诊断—— (一)病史
腹痛性质(“定性”)
可表示腹内不同病变性质。对腹内病变性质(炎症、出血、梗阻、穿孔、缺血)诊断极
其关键。
持续钝痛或隐痛:炎症、出血性病变刺激腹膜
阵发性绞痛:管腔梗阻、括约肌痉挛、缺血
持续性腹痛阵发性加重:炎症与梗阻并存(二
者互为因果关系)
急腹症的诊断—— (一)病史
腹痛程度
相对较轻:炎症(阑尾炎、胰腺炎……)
程度较重、难以忍受:空腔脏器痉挛、梗阻;
缺血;穿孔
壁层腹膜 含Α-δ纤维、C纤维,对痛刺激定较好更明确,
痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧,因此壁层腹膜痛者常静卧不
动,有触痛、肌卫(化学性、细菌性腹膜炎);而单纯内脏痛
者常辗转反侧、痛不欲生(肠梗阻、泌尿系结石、胆结石、肠
系膜缺血、消化道穿孔……)。

急腹症的诊断—— (一)病史
腹痛部位(“定位”)
最先出现腹痛的部位(或最显著处)常为病变
脏器所在(见表1)。
腹痛伴否放射痛
可从放射痛部位、区域推断病变器官(见表2)。
腹痛伴右肩背部痛:胆囊炎、胆石症、胰腺炎
腹痛伴腰背部痛:胰腺炎……
腹痛伴肩顶部痛:溃疡病穿孔……
腹痛伴腹股沟区、会阴痛区:输尿管结石
(放射痛常被剧烈腹痛所掩盖,问诊应注意提示)


表1 腹痛定位一般规律
表2 内脏疾病腹痛时的放射痛部位
(二)体格检查
体格检查是诊断急腹症的客观依据
全身情况
一般情况(T、P、R、BP ……)
第一印象极具价值:神志/体位+表情/皮肤
(黄染、淤斑、贫血…)
腹部检查
检查顺序:“视、触、叩、听”
“肛、殖、量、穿”。

急腹症的诊断(二)体格检查——腹部检查
视诊 腹部呼吸运动/ 皮肤(手术疤痕、静脉怒张)/ 腹部外形(隆起、凹陷)/ 蠕动波 /肠型 / 腹股沟、外生殖器、会阴
触诊 由非痛部位 痛处,由浅 深
叩诊
听诊 脐右 1分钟/5分钟

急腹症的诊断(二)体格检查——腹部检查

“肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械,首诊
医生可以独立完成,对提高确诊率、减少误漏诊
有很大帮助。
肛 直肠、子宫直肠陷窝
殖 阴道(宫体、宫颈、附件)
量 肝/脾/腹围
穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗
急腹症的诊断—— (三)辅助检查
是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查,而应立足于病史和体格检查。
三大常规 例行检查。 尿潜血/尿糖
X线 胸片/腹平片(气腹、液气平、结石影)
B超 急诊B超(腹内积液、结石;盆腔妇科疾病)
CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值
内镜 消化道出血
腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变


四、急腹症的临床诊断思维及程序

培养急腹症临床诊断思维,应从关键三点着手:

1、急腹症与内科急性腹痛的判断
2、“一元化”解释所出现的症侯群
3、定性、定位、定因诊断

所有诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史; ⑵全面体格检查;⑶合理综合分析的基础上。



急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别
外科急腹症特点
起病急骤、多无先驱症状
腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫
腹痛为主症,全身中毒反应(发热等)于后出现
有腹膜刺激征
体征局限于腹部,其他部位仅为放射痛
急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别
内科急性腹痛特点
起病可急可缓,多有先驱症状
腹痛呈间歇发作,含糊而固定
腹痛是多症状之一表现/阶段性主症,常先有全身中毒反应
无明显腹膜刺激征,或呈阶段性,并可演变消失
腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征
表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别
急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别
通过询问病史、体格检查,综合分析急性腹
痛是由腹内病变,或腹外病变引起?腹痛性质是
急腹症,或内科急性腹痛?
与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别
与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别
与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别


急腹症的临床诊断思维及程序(一)急腹症与急性腹痛的鉴别 内科医师遇下列情况应请有关科室会诊
急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者
腹外伤后出现急性腹痛,疑有内出血者
急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者
女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者
先有腹痛后伴发热,且体温逐渐增高者
病前健康状态良好而突发腹痛,但诊断未明、经
内科处理无好转者

急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ———(内科)肺、心血管疾病
肺炎、胸膜炎
肺下叶或胸膜病变侵及横膈,早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征;伴发呼吸道症状、发热。
心绞痛、心肌梗塞
上腹心窝部痛,可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。
急腹症的临床诊断思维及程序 (一)急腹症与急性腹痛的鉴别 ——(内科)变态反应性疾病
过敏性紫

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