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【pptx】病历质量评定标准及病历书写规范
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  • 上传日期:2017-05-24 15:49
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资源简介 【pptx】病历质量评定标准及病历书写规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
病历一般分门(急)诊病历和住院病历。
病历根据打印形式分类:打印病历和电子病历。

打印病历(打印记录):指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历。
电子病历:指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

病历是重要的医疗文书,是临床诊断依据和治疗效果的客观记载,既有临床价值又有科研意义。
病历是医生的业务能力和文化水平的反映,同时也能反映医生的责任心和工作态度。(病历质量分格式质量、内涵质量)。
病历是重要的法律文字依据,在发生医疗纠纷或涉及到肇事责任划分时具有法律效力。


必须保证记录的真实性、系统性和完整性
必须按时、按质完成病历的书写
必须符合统一的格式
必须文笔精练,术语准确,字迹整洁,简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写

门、急(留观)病历
由接诊医师在患者就诊时及时完成,时间具体到分钟
新入院病人要即时接诊
一般病例15分钟内,急危病例立即
抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记,具体到分种

4.首次病程记录
入院8小时内由经治医师或值班医师完成
5.入院(再次、多次)记录
在患者入院后24小时内完成
6.24小时内入、出院记录
在患者出院后24小时内完成
7.手术记录由术者在术后24小时内完成,特殊情况下,助手书写,术者审查、签名



8.出院(死亡)记录
出院(死亡)后24小时内由经治医师完成,记录死亡的时间应具体到分钟
9.交(接)班记录
交班前完成交班记录,接班后24小时内完成接收记录
一般患者1周以内交班者,同组医生交接班,不写记录
*危重患者任何情况均应有交班、接班记录,经治医师下班前可以在病程记录中交待值班医生特别注意事项或者需要值班医师当天完成的指标。同时必须在科室交班本上记录。

10.转科(接收)记录转科记录应在转科前完成(紧急情况除外),接收记录应在患者转入后24小时内完成
11.上级医师查房记录
新入院患者首次主治医师查房记录应在入院后48小时内完成,首次副主任以上医师(科主任)查房入院后72小时内完成,病重病危患者每日应有上级医师查房
主治医师查房记录2次/周;主任医师查房记录不少于1次/周
*病历中一定要体现三级医生查房制度



14. 高危病人管理
医护人员应即时(5分钟内)接诊,妥善处置。
危重病人的特殊检查须主治医师以上职称的医师同意,医护人员陪同前往,并做好应急的准备。
停病危病重,要有上级医师意见并做好记录
确需转院者应有科主任及医务科同意,并有病人或家属签字同意

病危、病重病人
急诊手术病人
急腹症不能确诊的病人
有争议、有纠纷的病人
社会有较大影响的病人
灾难性事件,群体性中毒、外伤等病人

15. 阶段小结(住院时间为1个月以上)
每1月作病情及诊疗情况小结、住院超30天原因分析及下一阶段诊疗计划。
交(接)班记录、转科记录可以代替阶段小结,但不能代替住院超30天原因分析。

16. 有创检查操作记录、介入诊疗记录
由操作医师于操作完成后即刻书写
17. 一般会诊48小时内,会诊记录在会诊完成时由会诊医师即刻书写
疑难重病会诊24小时
急诊救治会诊10分钟
应在会诊结束后即刻完成会诊记录

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